Reporte de Quejas y Reclamos InnovaHealth

Registro de quejas y reclamos

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1 · Información del reportante

Nombre completo *Campo requerido.

Cargo *Campo requerido.

Servicio o área *Campo requerido.

Correo electrónico *Ingrese un correo válido.

Teléfono de contacto *Campo requerido.

Fecha del reporte *Campo requerido.

2 · Información del dispositivo médico

Nombre del dispositivo *Campo requerido.

Marca *Campo requerido.

Referencia y/o Modelo *Campo requerido.

Número de serie / Lote *Campo requerido.

Registro sanitario

Código interno de inventario *Campo requerido.

Fecha de fabricación (si aplica)

Fecha de vencimiento (si aplica)

Ubicación actual del dispositivo *Campo requerido.

3 · Tipo de evento

Clasificación del evento * Seleccione el tipo de evento.

4 · Descripción detallada del evento

¿Qué ocurrió? * Mínimo 30 caracteres.

¿En qué momento se detectó la falla? *

¿Cuántas veces ha ocurrido? *

5 · Información clínica

¿Hubo paciente involucrado? *

Sí

Nombre del paciente

Identificación del paciente

Edad (rango)

Sexo

Procedimiento realizado

Diagnóstico principal

6 · Consecuencias del evento

Consecuencia principal * Seleccione la consecuencia del evento.

7 · Evidencias

Foto general del dispositivo *

Foto general

Imagen, video o PDF

Foto del daño o falla *

Foto del daño

Imagen, video o PDF

Foto de la etiqueta del equipo *

Etiqueta del equipo

Imagen o PDF

8 · Condiciones de uso

¿El dispositivo se utilizó según las instrucciones del fabricante? *

Sí

¿El operador estaba entrenado para el uso del dispositivo? *

Sí

¿Se realizó inspección previa al uso? *

Sí

¿El dispositivo tenía mantenimiento vigente? * (si aplica)

Sí

N/A

¿El dispositivo había presentado la misma falla anteriormente? *

Sí

9 · Estado del dispositivo

Estado actual del dispositivo * Seleccione el estado del dispositivo.

¿El dispositivo está disponible para inspección por el fabricante? *

Sí

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